2023년 한국안광학회 하계 학술대회 기조강연1   ( 통역본 )

 <슬라이드 1> 안녕하세요, 저는 Ashley Deemer이고 Marshall B. Ketchum Southern California College of Optometry의 조교수입니다. 먼저 저를 오늘 연자로 초청해 주신 한국안광학회와 국제 강연을 위해 애써주신 분들께 감사드립니다. 제 임상 및 연구 분야는 저시력 재활 및 노인 검안학입니다. 이에 오늘 저는 ‘노화된 눈: 노인 검안학’에 대해 강연하게 된 것을 매우 기쁘게 생각합니다.    

 <슬라이드 2>  대부분 문헌에서 65세 이상의 노인을 노인 연령대로 정의하고 있지만, 50세 이상은 노화와 관련된 변화가 있는 것으로 간주할 수 있습니다.   노인 인구는 가장 빠르게 성장하고 있으며, 미국 인구조사국의 추정에 따르면 2018년 5,200만 명에서 2060년에는 9,500만 명으로 거의 두 배 가까이 증가할 것으로 예상됩니다. 한국 장애인 전국 조사(National Survey of the Disabled Persons)에서도 한국은 다른 어느 나라보다 빠르게 고령화되고 있으며, 노인성 질환으로 인한 시각 장애는 한국에서 중요한 건강 문제가 될 가능성이 높다고 보고하였습니다.    

 <슬라이드 3>  오늘 저는 눈에서 일반적인 노화에 따른 변화를 리뷰하는 것으로 시작하겠습니다. 눈의 모든 구조는 나이의 영향을 받으며, 이러한 변화는 정상적인 노화에서 시각 장애를 유발하는 병리학적 질환에 이르기까지 다양합니다.    

 <슬라이드 4>  첫 번째로 눈꺼풀과 속눈썹의 정상적인 변화를 리뷰하겠습니다.  나이가 들어감에 따라 눈꺼풀이 늘어지고, 눈꺼풀의 탄력이 떨어지고, 눈꺼풀과 속눈썹이 얇아지고, 피부 변화로 인해 주름과 피부이완이 발생하고, 안구 주위 지방이 감소하여 안구함몰증이 생기고, 속눈썹이 하얗게 되는 백모증이 생기는 것을 볼 수 있습니다.    

 <슬라이드 5>  눈물계에서의 노화는 술잔세포에서의 점액 생산 감소, 눈물샘에서의 눈물 생산 감소, 마이봄샘에서의 지질 생산 감소를 초래합니다. 이러한 각각의 변화는 눈물막의 각 층과 구성요소의 항상성에 영향을 미칩니다. 이로 인해 노인 인구의 안구 건조 징후 및 증상이 증가합니다.   

 <슬라이드 6>   또한 공막의 많은 착색 변화를 관찰할 수 있습니다. 탈수 및 과도한 지질 침착으로 인해 황색의 착색을, 과도한 자외선, 바람 및 먼지 노출로 인하여 갈색의 착색을, 일반적인 공막 얇아짐으로 인하여 청색의 착색이 나타나게 됩니다.   결막은 또한 나이가 들면서 얇아지고 덜 투명해지고 더 불투명해 지게 되며, 탄력도 떨어지고 느슨해집니다. 표재성 모세혈관도 더욱 약해져 결막 하 출혈이 발생할 가능성이 높아집니다.    

 <슬라이드 7>  나이에 따라 각막 민감도가 감소하게 됩니다. 또한, 각막곡률의 변화는 각막이 더 얇고 플랫해짐에 따라 직난시에서 도난시화하는 것이 일반적입니다. 고리형 지질성 침윤이 각막 주변부에 침착되기 때문에(오른쪽 사진 참조) 노인에게서 노인환이 증가하는 것을 볼 수 있습니다.    

 <슬라이드 8>  나이가 들면서 수정체가 두꺼워지기 때문에 전안방은 얕아집니다. 섬모체근은 위축되기 시작하여 수분 생성은 감소하고 쉴렘관으로의 방출이 감소합니다. 눈물 생산의 감소에도 불구하고 전체 안압은 약 25% 증가할 것으로 여전히 예상되고 있습니다. 오른쪽 이미지는 전안방과 안방수의 자연스러운 이동을 보여주고 있습니다. 수정체의 변화, 안방각의 감소, 유량 감소 및 그에 따른 안압증가로 녹내장의 위험이 증가하게 됩니다.    

 <슬라이드 9>  연령에 따른 일반적인 홍채 위축, 동공가장자리 주름의 소실, 홍채소와의 편평화를 포함한 홍채의 변화가 또한 있습니다. 동공괄약근과 산대근은 자연적으로 약해지게 되고 동공은 더욱 경직됩니다. 많은 노인들이 더 작은 동공 크기, 빛에 대한 느린 반응, 훨씬 더 느린 산동 및 축동을 가지고 있기 때문에 임상에서는 이러한 것들이 일반적으로 보여지게 됩니다.   이것은 물체가 충분히 밝지 않고, 밝은 빛은 너무 밝으며, 더 작은 동공 직경으로 인한 망막 조도의 감소로 야간 시력이 전반적으로 감소하는 것 등을 포함하는 여러 가지 기능적 불만으로 이어집니다.    

 <슬라이드 10>  노화에 따른 눈의 가장 잘 알려진 변화는 아마도 노안일 것입니다.   많은 일반 대중은 나이가 들면서 가까운 곳을 보기 위해 더 많은 도움이 필요하다는 것을 알고 있습니다. 이는 사실 수정체의 경화, 수정체낭의 탄력성 감소, 섬모체근의 위축 등으로 인해 근거리를 볼 때 수정체를 변화시켜 굴절력을 강하게 하는데 어려움을 겪기 때문입니다.   수정체는 또한 무게, 밀도, 부피 및 직경이 증가하게 됩니다. 수정체의 변화로 인한 다양한 굴절 변화도 볼 수 있습니다. 가장 흔히 볼 수 있는 것은 백내장으로 인한 근시 변화입니다. 이는 나이가 들면서 수정체 단백질이 축적됨에 따라 굴절률이 증가하기 때문입니다.   오른쪽 이미지는 수정체의 피질층과 핵층에서의 혼합 백내장을 보여주고 있습니다. 여기 보여지는 백내장은 피질 스포킹이 시축을 가로지르기 때문에 시각적으로 중요할 가능성이 높습니다. 수정체의 플랫해짐 뿐만 아니라 원시성 변화도 볼 수 있습니다.    

 <슬라이드 11>  더 뒤로 이동해서 보자면, 유리체는 99%의 물과 1%의 콜라겐 및 히알루론산으로 구성되어 있습니다. 나이가 들어감에 따라 콜라겐 필라멘트가 합쳐지기 시작하여 유리체를 붕괴시키고, 부유물을 생성하는 피브릴을 형성합니다. 오른쪽 그림과 같이 유리체의 액화는 히알루론산 분자가 물 분자를 방출하기 시작하는 곳에서 발생하게 되고 이는 빈틈 형성의 원인이 됩니다. 그런 다음 이러한 빈틈이 병합, 수축 및 축소되어 후유리체 박리가 발생하게 됩니다.    

 <슬라이드 12>  마지막으로, 나이에 따른 망막의 변화를 살펴보겠습니다. 내측 망막층과 망막신경섬유층(RNFL)이 얇아짐에 따라 중심와 반사의 전반적인 소실이 발생합니다. 망막색소상피(RPE)의 저색소화는 외측 망막에서도 발생하며 추가로 맥락막층에서도 색소의 감소가 나타납니다. 맥락막 혈관은 또한 나이가 들면서 경화증과 위축이 나타납니다.  이러한 변화가 정상적일 수도 있지만 병적 시력상실 및 안구질환에 대한 선별 검사도 필요합니다. 연령 관련 황반변성은 RPE에 지질과 단백질로 구성된 드루젠이 축적될 때 발생합니다. 이는 결국 망막의 위축 및/또는 맥락막 혈관신생을 유발하는 브루크막의 파괴로 이어질 수 있습니다.  또한 당뇨병 및 고혈압과 같은 전신 질환의 위험은 나이가 들면서 증가합니다. 이로 인해 환자는 당뇨병성 망막증 및 시력 상실로 이어질 수 있는 황반 부종과 같은 망막 변화의 위험에 놓이게 됩니다. 당뇨병 환자가 나이가 들고 더 오래 살수록 망막병증 발생의 위험은 더 커집니다.    

 <슬라이드 13>  나이가 들면서 눈이 나타나는 많은 구조적 변화를 리뷰했으므로 이제 이것이 시각 기능에 미칠 수 있는 영향에 대해 강조하고자 합니다.  첫째, 일반적으로 야간 시력이 감소합니다. 실제로 많은 노인들은 어두운 환경에서 느끼는 불편함 때문에 본능적으로 야간 운전을 중단하기도 합니다. 이러한 야간 시력의 감소는 산동의  불량, 망막 조도의 감소, 빛 산란 및 눈부심을 증가시키는 백내장의 발생, 암순응 및 광수용체 처리의 저하를 포함한 여러 가지 노화 관련 요인에 의해 발생합니다.   야간 근시 또한 발생할 수 있습니다.    

 <슬라이드 14>  고령자는 또한 섬모체가 위축되고, 가까운 곳에 초점을 맞추기 위해 협동안을 위한 조절성 폭주가 감소하기 때문에 외사위 및 보상되지 않는 사위의 증가를 경험할 수 있습니다.   외안근의 전반적인 약화는 환자가 더 이상 사위를 위해 조절할 수 없고, 사시가 보상되지 않기 때문에 복시 불만으로 이어질 수 있습니다. 수정체의 변화로 인해 원시와 노안이 전반적으로 증가하는 경향이 있습니다. 그리고 광수용체 기능 감소와 망막 조도 감소로 인하여 대비감도가 약간 감소합니다.    

 <슬라이드 15>  이러한 변화의 많은 부분이 노화 과정의 정상적인 부분일 수 있지만, 나이가 들면서 만성 노화 관련 안질환의 발생률도 증가하여 시각 장애가 발생하게 됩니다.   2018년 한 보고서에 따르면 약 253,000명이 시각장애인으로 등록되어 시각장애는 전 세계적으로 3번째, 한국에서는 4번째로 흔한 장애로 알려져 있습니다. 언급한 바와 같이 시각장애 발생률은 50세 이상 연령층에서 급격히 증가하고 있으며, 노화와 노인성 질환은 건강을 결정하는 중요한 요인이 됩니다.    

 <슬라이드 16>  미국의 경우, 저시력의 대부분은 황반 변성, 녹내장, 당뇨병성 망막병증 및 기타 망막 혈관 질환을 포함하는 연령 관련 안질환에 의해 발생하며, 백내장은 시각 장애로 이어지는 가장 흔한 안질환입니다.  저시력 외래환자 연구에서는 미국 전역의 저시력 재활센터에 내원하는 새로운 외래환자를 모집하고 이들의 기본 특성을 연구하여, 저시력 환자의 평균연령은 77세이며, 절반 이상이 황반질환으로 중심시력 저하 및 암점을 경험하는 것으로 보고하였습니다.    

 <슬라이드 17>  한국에서도 40세 이상의 노인에서 가장 흔한 안질환은 유사하게 백내장, 익상편, 연령 관련 황반변성, 당뇨병성 망막병증 및 녹내장입니다. 이 유병률 연구는 미국과 한국 사이에서 장애와 관련된 일반적인 불만 사항이 매우 유사할 가능성이 있음을 시사합니다.    

 <슬라이드 18>  2017년 미국 안과학회는 시력 재활의 선호 진료패턴을 업데이트하여 저시력을 ‘20/40 미만의 시력 또는 암점’, ‘시야 손실 또는 대비감도 손실’로 정의했습니다. 2007-2008 미국 국민건강영양조사(NHNES)의 데이터를 이 정의로 판단한다면 미국 저시력 및 실명의 전반적인 유병률은 약 570만 명에 이르는 것으로 추정됩니다.  아래를 보면 y축에는 유병률이 있고 x축에는 연령이 있는 그래프가 있고 두 연구의 모델에서 추정된 비율이 표시되어 있습니다. 연령 증가에 따라 유병률은 기하급수적으로 증가하며, 이런 기하급수적인 증가는 나이가 들수록 시력이 저하될 가능성이 더 높다는 것을 시사한다고 볼 수 있습니다.  시력 범주로 분류된 다음 정보를 보면 20/40 미만의 범주에 속하는 사람들의 추정치가 크게 증가했음을 알 수 있습니다. 이는 AMD에서 항-VEGF 제제의 사용과 같은 치료의 진보 때문일 가능성이 높습니다. 따라서 많은 환자들이 20/40 ~ 20/60 사이의 시력을 유지합니다. 이들은 일반적으로 1차 의료기관에서 볼 수 있는 환자로 아직 저시력센터에 가지 않았을 가능성이 있으므로 모든 검안사가 이러한 환자의 요구를 돌볼 수 있도록 준비해야 합니다.    

 <슬라이드 19>  시력 이외의 기능적 시력 측정에는 대비감도, 중심시야 및 주변시야가 포함됩니다.  대비감도 또는 물체를 배경에서 명확하게 볼 수 있는 능력은 Pelli-Robson(그림 참조) 또는 근거리 Mars 차트와 같은 시표를 사용하여 클리닉에서 측정할 수 있습니다.  중심시야는 아래 이미지에서 볼 수 있는 것처럼 암슬러 격자 또는 미세 시야측정법을 사용하여 평가할 수 있습니다. Microperimetry는 시야 주변부 격자를 안저 사진에 매핑하여 구조와 시각적 기능을 잘 연관시킬 수 있습니다. 이러한 유형의 테스트를 수행함으로써 새로운 유사 중심와 또는 선호하는 망막 위치 또는 PRL의 최상의 지점을 찾기 위해 여기에 표시된 것처럼 위축된 위치 주변에서 망막 민감도를 직접 측정할 수 있습니다. 또한 이 새로운 PRL을 사용하여 주시를 훈련할 수 있습니다.  마지막으로, 우수한 주변시야 평가는 운동능력, 내비게이션 및 시각적 검색과 같은 작업에 대해 의사에게는 환자를 가장 잘 상담하고 훈련하는 방법으로 도움이 될 수 있습니다.    

 <슬라이드 20>  시각 기능의 결함 외에도 이러한 환자는 일상 활동을 하기에 최적이 아닌 정서적 건강(예: 우울증, 불안, 시력 상실과의 관계), 인지 능력(때때로 건망증, 혼란스러움) 및 체력(상지 및 하지 기능)을 보일 수 있습니다. 청력과 시각이 모두 영향을 받는 나이가 되면서 이중 감각 장애가 증가할 수도 있습니다.  저시력 환자는 종종 가치 있는 활동 수행에 대한 불만을 토로하며, 이는 추가적으로 전반적인 건강 저하 및 이환율 증가로 이어질 수 있습니다.    

 <슬라이드 21>  영국 안과학회지의 최근 논문은 영국에서 발생하는 치매와 안과 및 전신 상태의 연관성에 대해 보고하였습니다. 2006-2010년 사이에 55-73세의 성인 12,364명이 기준시점으로 평가되었고, 2021년까지 치매 발병에 대해 추적 관찰되었습니다. Cox 비례 위험 회귀모델을 사용하여 안과적 상태와 모든 원인의 치매, 알츠하이머병 및 혈관성 치매의 발생률 사이의 연관성을 조사하였습니다.  안과 및 전신 질환을 모두 가진 사람들이 전신 질환과 독립적인 안질환을 가진 사람들에 비해 치매 위험이 더 높다는 것을 발견했습니다. 또한 AMD, 백내장 및 당뇨성 안질환(고령화 인구에서 점점 더 흔해지고 있음)은 치매 위험이 증가하는 것으로 밝혀졌습니다. 기준시점에서 전신 질환인 당뇨병, 심장병, 뇌졸중 및 우울증인 경우 치매 위험 증가와 관련이 있습니다. 따라서 인구가 고령화되고 이러한 안과 및 전신 질환이 더 흔해짐에 따라 불행히도 치매 위험도 증가하게 됩니다.    

 <슬라이드 22>  감각 상실과 인지 저하 사이의 연관성은 감각 손상과 인지 부하에 대한 연구를 기반으로 이론이 세워졌습니다. 개념 중 일부는 문헌에서 인용된 다음의 내용이 포함되어 있습니다.    "고령자의 시각, 청각 및 인지 장애의 동반 이환은 단독으로 발생하는 경우보다 더 흔하며, 일부 일반적인 기전이 이들 신경계에 영향을 미칠 수 있음을 제시합니다."   또한 "시력 박탈은 중추 감각경로 활성화의 감소를 야기시킬 수 있으며, 이는 인지 부하 및 뇌 구조 손상의 위험도 증가와 관련이 있습니다.“    

 <슬라이드 23>  이러한 개념들의 더 깊은 고찰을 위해 이비인후과 및 청력학 분야에서 잘 받아들여지는 이론을 공유하고자 합니다.   Johns Hopkins의 Dr. Frank Lin은 난청 및 치매 분야에서 수행한 연구결과를 공유했습니다. 그림에서 이 결핍이 인지 저하와 어떻게 연관되어 있는지 볼 수 있습니다. 첫째, 청각 장애는 인지 부하를 증가시킵니다. 청력 손실이 시작되면 뒤섞인 정보처럼 들릴 수 있는 것을 해석하는 데 필요한 인지가 증가하게 되고 들은 내용을 해석하는 것이 더 어렵게 됩니다. MRI 연구를 기반으로 보면 청각 경로와 뇌에서도 변화와 기능적 변형이 나타나는 것을 알 수 있습니다.   우리 중 많은 사람들이 사회적 고립의 증가와 청각 장애로 인하여 발생 가능한 우울증을 목격했다고 생각합니다. 이는 노인들이 결핍 또는 장애가 강조될 수 있는 사회적 활동을 피하기 시작할 수 있기 때문입니다. 앞서 언급한 바와 같이 나이가 들면 당뇨병, 고혈압, 기타 미세혈관 질환, 뇌의 감각 경로에 추가적인 영향을 미치는 염증 및 산화 스트레스의 증가와 같은 일반적인 병인 및 위험 요인도  있습니다. 이러한 각 구성 요소가 결합되어 발생하면 인지 기능 저하 및 치매 발병 가능성은 높아지게 됩니다.    

 <슬라이드 24>  지금은 시력 연구에서는 훨씬 덜 연구되었지만 적어도 이 모든 것이 시각 장애에도 적용될 수 있다는 가설은 세울 수 있습니다. 따라서 감각 장애(시력 또는 청각)를 고려할 때 유사한 인지 부하가 존재하고 사회적 고립과 우울증도 발생한다는 것이 잘 문서화되어 있으므로 시각 경로와 뇌에서 유사한 변화가 나타날 수 있으며 인지 기능 저하로 이어질 수 있다고 예상할 수 있습니다. 실제로 이중 감각 장애가 있는 경우 치매 발병률이 훨씬 더 높습니다.    

 <슬라이드 25>  요약하자면, 모델에서의 12가지 치매 위험 요인이 미국에서 추정되는 치매 사례의 62.4%와 연관되어 있음을 보여주고 있습니다. 예상할 수 있듯이 치매에 대한 PAF의 가중치가 가장 높은 위험 요인은 고혈압(12.4%)이었습니다. 그리고 흥미롭게도 시각 장애를 추가하면 PAF가 1.8%로 나타났으므로, 이는 건강한 시력을 통해 100,000건 이상의 만연한 치매 사례를 잠재적으로 예방할 수 있음을 시사합니다. 이것은 확실히 전 세계적으로 검안 및 일차 안과 진료의 중요성을 나타낸다고 볼 수 있습니다.    

 <슬라이드 26>  따라서 눈의 노화에 대해 이야기할 때 노인의 문제인 시각 장애의 증가율에 대해서도 이야기합니다. 다른 건강 합병증 및 동반 질환이 이 집단에서 작용합니다. 따라서 20/40의 시력과 기타 동반 질환 및 인지 문제는 기능적 어려움으로 해석될 수 있습니다. 그렇지 않다면 20/40이 "그렇게 나쁘게" 보이지 않을 수 있습니다. 노화에 대해 이야기할 때 이 연령대에서의 목표는 다소 높지 않으며, 주요 목표는 삶의 질을 높이는 것입니다.    

 <슬라이드 27>  저시력 네트워크 연구 그룹(Low Vision Research Network Study Group)은 이러한 노인들의 목표에 대해 더 깊이 알아보기 위해 미국에서 외래환자 저시력 서비스를 찾는 환자들의 주요 기능적 불만을 연구했습니다. 독서가 가장 일반적인 주요 관심사이며, 그 다음이 운전인 것으로 나타났습니다. 따라서 검안사는 환자가 안과 진료 서비스를 받을 때 이러한 우려 사항이 해결될 수 있도록 준비해야 합니다.    

 <슬라이드 28>  독서 및 운전과 같은 이러한 시각 기능 문제를 해결하기 위해 시력 재활 서비스를 활용할 수 있는데 이러한 전략은 기능 회복이 아닌 행동 개입에 중점을 둡니다. 예를 들어 환자가 표준 안경으로 우편물을 읽을 수 없는 경우라면 작동 거리가 더 가까운 고배율 렌즈나 돋보기와 같은 기타 시각 보조 장비를 사용하는 개념을 말합니다. 우리는 대부분 유용한 시력을 가지고 있기 때문에 안경 교정 및 유형(예: 단초점 대 이중초점 대 누진가입 렌즈)을 최대화하는 것을 목표로 합니다. 이를 효과적으로 수행하기 위해 돋보기 및 기술 장치와 같은 시각 보조 장비, 오디오북과 같은 감각 대체 전략을 통합하고, 가치 있는 교육과 상담을 제공하여 환자가 시력에 어떤 일이 일어나고 있는지 이해하고 가장 효과적으로 극대화할 수 있도록 해야 합니다.     

 <슬라이드 29>  노인 검안은 노년층에서 더 두드러지는 만성 노화 관련 안질환 및 전신 질환뿐만 아니라 노화된 눈에서 추가적인 변화가 관찰된다는 점에서 일반적인 1차 안과 진료와는 조금 다른 접근이 필요합니다. 이 노인들은 경도에서 중증의 시각 장애가 있을 수 있으므로 더 많은 시간과 주의가 필요할 수 있습니다. 환자가 자신의 건강 상태를 이해하고 권장되는 후속 치료의 중요성을 이해할 수 있도록 교육 및 상담에 시간을 더 추가해야 할 필요가 있습니다. 나이가 들어감에 따라 우리는 전신 건강에 다른 질환이 동반될 가능성이 더 높기 때문에 환자의 기능적 능력에 대해 논의할 때 이들 뿐만 아니라 시력을 관리하도록 도와야 합니다.    

 <슬라이드 30>  마지막으로 노인 검안 환경에서 환자를 볼 때 고려해야 할 임상적 고려 사항에 대한 몇 가지 권장 사항을 간략하게 말씀드리고자 합니다.    첫째, 높은 가입도를 사용하는 것은 근거리에서 약간의 추가 배율이 필요한 환자에게 매우 유익할 수 있습니다. +3.00에서 +3.50 D 추가는 많은 환자에게 렌즈의 적절한 작동 거리에 대해 교육할 때 가능합니다.   다음으로, 정상적인 노화에 따라 대비감도와 망막 조도가 감소하므로 조명은 모든 노인에게 매우 중요합니다. 이상적으로 최적의 조명을 위해 독서 자료로 직접 조명이 향하게 합니다.   우리는 또한 기술을 유리하게 사용할 수 있습니다. 태블릿과 스마트폰이 점점 더 눈에 띄게 됨에 따라 이를 활용하여 시력을 향상시킬 수 있습니다. 이러한 유형의 임상 환경에서는 환자의 말을 경청하는 시간을 갖기 위해 약간 속도를 늦추는 것도 중요합니다. 건강과 관련된 다른 모든 일로 환자의 우려가 최소화되는 경우가 많기 때문에 그들이 제기하는 불만을 인정하는데 최선을 다하고 추가로 그들에게 원인과 관리 계획에 대해 교육하는데 시간을 할애해야 합니다.   마지막으로, 해결해야 할 추가 동반질환이 종종 나타날 수 있으므로 독립적으로 눈 문제를 해결하는 것보다 환자를 돕기 위해 전반적으로 아는 것이 중요합니다.    

 <슬라이드 31>  시각 장애 및 노인에 대한 고려 사항을 요약하여 결론을 내리면,    - 경증~중등도의 시력 상실 및 일상적인 기능에 대한 우려가 있는 노인은 종종 검안 클리닉에서 진료를 받기 때문에 이들의 문제를 해결할 준비가 되어 있어야 합니다.  - 시력은 시각 능력의 유일한 예측 단서가 아니며, 대비감도와 중심 및 주변시야도 고려해야 합니다.  - 독서 및 운전의 어려움이 가장 일반적인 관심사이므로 이의 개선을 제안하는 전략이 있어야 합니다.  - 행동적 개입과 적응이 시각 능력을 향상시키는 데 효과적인데 바로 여기에서 저시력 재활이 시작됩니다.  - 마지막으로, 한 팀으로 접근하는 방식은 중요한 합병증을 해결하고 환자 상태를 개선하는 데 도움이 됩니다.    

 <슬라이드 32>  제 발표에 많은 관심주셔서 감사합니다. 열정을 가지고 있는 검안 분야에 대하여 강연할 수 있는 기회를 주셔서 감사합니다. 만약 강연과 관련하여 질문이 있으시면 언제든지 여기 제 이메일 주소로 메일 주십시오. 

감사합니다!